SISI Testi (Short Increment Sensitivity Index)

Tanımı ve Tarihçesi

SISI Testi (Türkçede Kısa Artış Duyarlılık İndeksi olarak ifade edilebilir), işitme sisteminin özellikle iç kulak (koklea) ve işitme siniri fonksiyonlarını değerlendiren bir eşik-üstü işitme testidir. Bu test, bir kişinin çok küçük şiddet değişimlerini algılama yeteneğini ölçer. Normal işitmeye sahip bireyler bu denli küçük ses şiddeti artışlarını fark edemezken, kokleasında hasar (sensörinöral işitme kaybı) olan bireyler bazen bu küçük artışları algılayabilirler. SISI testinin altında yatan prensip, rekrütman adı verilen olgudur. Rekrütman, koklear işitme kayıplarında görülen ve sesi algılama şiddetinin anormal derecede hızlı artmasıyla karakterize bir durumdur – yani işitme eşiği ile rahatsız edici yüksek seviyeler arasındaki dinamik aralığın daralmasıdır. Bu nedenle SISI, kokleada hasar olduğunda ortaya çıkan küçük ses şiddeti dalgalanmalarına karşı artmış duyarlılığı ölçer.

SISI testinin ilk geliştirildiği dönem 1950’lerin sonlarıdır. 1959 yılında James Jerger ve çalışma arkadaşları (Shedd ve Harford), koklear kaynaklı işitme kaybını retrokoklear (işitme siniri veya merkezi) kayıptan ayırt etmek için bu testi tanımlamışlardır. Jerger’in 1950’lerde yaptığı çalışmalar, koklear patolojilerde normalden daha küçük ses farklarının algılanabildiğini göstermiş ve bu testin temelini oluşturmuştur. SISI testinin, dönemin bir diğer önemli testi olan Carhart’ın tonal adaptasyon (tone decay) testinin hemen ardından ortaya çıkması tesadüf değildir; her iki test de işitme kaybının yerini (koklea mı, sinir mi) saptamaya odaklanarak o dönemde özellikle akustik nörinom (işitme siniri tümörü) tanısında odyologlara kritik bir araç sağlamıştır. Kısacası, SISI testi 1960’lara girerken tanısal odyolojide büyük ilgi görmüş ve odyologların koklear hasarı tespit etmesinde çığır açan bir yöntem olmuştur.

Testin Uygulanışı (Yöntem ve Prosedür)

SISI testinin uygulanması, özel ayarlamalar yapabilen bir klinik odyometre cihazı gerektirir. Test her bir kulak için ayrı ayrı yapılır ve genellikle 500, 1000, 2000, 4000 Hz gibi temel frekanslarda uygulanır (özellikle işitme kaybının olduğu frekanslar hedeflenir). Teste başlamadan önce hastaya/deneye verilecek talimat çok nettir: “Bir süreklilik gösteren bir ton duyacaksınız. Zaman zaman bu tonun ses şiddeti çok hafif şekilde aniden artacaktır. Sesi her fark ettiğinizde elinizi kaldırmanızı (veya butona basmanızı) istiyoruz.” Bu şekilde birey, neyi dinlemesi gerektiğini anlar.

Test prosedürü şöyle özetlenebilir: Önce odyometre ile belirlenen test frekansındaki işitme eşiğinin 20 dB üstünde sabit bir referans ton verilir. Bu referans ton kulağa sürekli olarak gelirken, yaklaşık her 5 saniyede bir tona çok kısa süreli (~0.2 saniye) ve küçük bir artış eklenir. Bu artış genellikle sadece +1 dB’lik bir şiddet yükselmesidir (yani tonun ses seviyesi anlık olarak 1 desibel artırılır). Hasta bu küçük “sıçrama”yı duyduğunda sinyal vermelidir. Toplamda 20 adet 1 dB’lik artış, 5 saniyelik aralıklarla sunulur. Bu 20 artışın her biri için hastanın tepki verip vermediği kaydedilir. Test süresi yaklaşık 1-2 dakika kadardır ve kişinin konsantrasyonunu koruması önemlidir. Hastanın yanıtlarının güvenilir olmasını sağlamak için, bazı protokoller her 5 küçük artıştan sonra bir kez daha büyük bir artış (örneğin +5 dB) ekleyerek deneği “uyandırır” veya teste karşı dikkatini taze tutar. Ayrıca test öncesinde 2–5 dB’lik deneme artışları yapılarak kişi alıştırılabilir. Bu sayede kişi 1 dB’lik değişimin nasıl bir şey olduğu konusunda fikir sahibi olur ve yanlış negatif/pozitif tepkiler azalır.

Tüm sunumlar bittikten sonra doğru şekilde tespit edilen artışların sayısı belirlenir. Örneğin 20 artıştan 10 tanesini doğru fark eden bir kişi için %50 skor elde edilecektir (doğru yanıt sayısı 5 ile çarpılarak yüzdeye çevrilir). SISI skoru bu yüzde değer olarak rapor edilir. Test sırasında eğer ihtiyaç varsa, test edilen kulağın gerçek tepkilerini izole etmek için karşı kulağa maskeleme gürültüsü verilebilir (özellikle test edilen kulakta ileri derecede kayıp, karşı kulakta iyi işitme varsa ses diğer kulağa kaçabilir). SISI uygulaması mutlaka bir odyolog veya uzman bir profesyonel tarafından yapılmalı ve sonuçlar da bu uzman tarafından yorumlanmalıdır; çünkü testin doğru uygulanması ve yorumlanması belirli bir deneyim gerektirir.

Klinik Tanıdaki Kullanımı ve İşlevi

SISI testinin klinikteki en önemli kullanım amacı, sensörinöral tipte işitme kaybının koklear (iç kulak kaynaklı) mi yoksa retrokoklear (işitme siniri veya merkezi kaynaklı) mi olduğunu anlamaya yardımcı olmaktır. Bu ayrım, tedavi ve rehabilitasyon planlaması açısından kritik bir öneme sahiptir. SISI testinin mantığı şudur: Eğer işitme kaybı kokleadan kaynaklanıyorsa (örneğin dış ya da iç tüylü hücrelerde hasar varsa), kişi 1 dB gibi çok küçük ses artışlarını bile belirli bir seviyenin üzerinde algılamaya başlayabilir (çünkü kokleada rekrütman vardır). Buna karşılık işitme kaybı işitme siniri veya sinir yolu gibi koklea sonrasındaki yapılardan kaynaklanıyorsa (örneğin akustik nörinom gibi durumlar), kişi bu küçük artışları genellikle tespit edemez; zira problem “sesin algılanması”ndan ziyade sinir iletimindedir ve rekrütman gözlenmez. Dolayısıyla, SISI testinde yüksek bir yüzde skor (çok sayıda 1 dB artışı fark etmek) elde edilmesi, koklear patoloji lehine, düşük bir skor (küçük artışların çoğunu duyamamak) ise retrokoklear patoloji lehine yorumlanır. Örneğin test sonucunda %80 gibi bir değer çıkması, iç kulaktaki duyma hücrelerinin hasarına işaret edebilirken; %10 gibi bir değer çıkması, işitme siniriyle ilgili (koklea sonrası) bir sorun olabileceğini düşündürür.

Bu test, özellikle 1960’lı ve 70’li yıllarda odyologlar tarafından tanısal amaçla sıkça kullanıldı. O dönemde beyin sapı odyometrisi (ABR) veya manyetik rezonans görüntüleme gibi ileri tetkikler yaygın olmadığından, koklear lezyon mu yoksa 8. sinir lezyonu mu olduğunu anlamak için SISI ve benzeri supraliminel (eşik üstü) odyometri testleri büyük önem taşıyordu. SISI testinin, Carhart’ın tonal adaptasyon testiyle birlikte, özellikle akustik nörinom (vestibüler schwannoma) gibi işitme siniri tümörlerinin erken tanısında odyologlara yol gösterdiği kaydedilmektedir. Örneğin, tek taraflı işitme kaybı olan bir hastada SISI testi o kulakta %0 sonucunu verirse (yani hasta 1 dB’lik değişimleri hiç fark edememişse) ve karşı kulakta sonuç normal ise, bu retrokoklear bir probleme işaret edebileceğinden ileri görüntüleme tetkikleri istenirdi.

Günümüzde teknolojinin ilerlemesiyle birlikte SISI gibi davranışsal testlerin kullanım alanı bir miktar daralmıştır. Objektif testler (örneğin stapes refleksi ölçümü, ABR – işitsel beyin sapı yanıtları ve MRI gibi görüntüleme yöntemleri) tanıda ön plana çıkmıştır. Ancak buna rağmen SISI testi tamamen terk edilmiş değildir; özellikle koklear patolojinin varlığını doğrulamak veya iç kulağın küçük değişimleri algılama kapasitesini değerlendirmek için bazı kliniklerde hala kullanılmaktadır. Örneğin, koklear implant adayı hastaların değerlendirilmesinde, mevcut işitme cihazlarından fayda görüp görmediğini anlamak veya lezyonun kokleada sınırlı olduğuna emin olmak için bir test bataryasının parçası olarak SISI testi uygulanabilmektedir. Yine SISI, hiperakuzi (seslere karşı aşırı hassasiyet) şikâyeti olan kişilerde, sorunun olası koklear kaynaklı olup olmadığını değerlendirmede de faydalı olabilir. Örneğin, normal işitme eşiklerine sahip bir kişi SISI testinde anormal derecede yüksek bir yüzdeyle 1 dB’lik değişimleri duyduğunu belirtiyorsa, bu durumda koklear bir rekrütman durumu olmasa bile merkezi sinir sistemindeki ses işleme mekanizmalarında bir hassasiyet artışı (hiperakuzi) söz konusu olabilir. Bu ayrım, hiperakuzi ile fonofobi (ses korkusu) gibi durumların ayırt edilmesinde önem taşır ve SISI testi bu klinik karar sürecine katkı sunabilir.

Özetle, SISI testinin klinikte temel işlevi, işitme kaybının nedenini daha iyi anlamak ve uygun tedavi/cihaz planını belirlemektir. Koklear hasar tespit edilirse işitme rehabilitasyonu (ör. işitme cihazları veya implantlar) ön plana çıkar; retrokoklear bir durum tespit edilirse nörolojik değerlendirme ve tedavi (ör. tümör yönetimi) gündeme gelir. SISI testi bu ayrımda değerli bir veri noktası olarak kullanılmaktadır.

İşitme Cihazı Uyarlamalarındaki Rolü ve Katkısı

SISI testinin sonuçları, işitme cihazı uygulamalarında da yol gösterici olabilir. Özellikle pozitif SISI testi (yüksek yüzde, rekrütman varlığı) saptanan hastalarda, koklear hasara bağlı olarak işitme cihazı ile amplifikasyon yaparken dikkat edilmesi gereken önemli noktalar vardır. Rekrütman varlığı, hastanın dinamik aralığının daralmış olduğunu, yani sesi algılamaya başladığı seviye ile rahatsız olduğu seviye arasındaki farkın azaldığını gösterir. Bu durumda işitme cihazı ayarlanırken, düşük seviyeli sesler yeterince güçlendirilirken yüksek seviyeli seslerin rahatsızlık yaratmaması için kısıtlanması gerekir. Modern dijital işitme cihazlarında bulunan çok kanallı sıkıştırma (compression) teknolojisi, tam da bu sorunu çözmek için tasarlanmıştır: Yüksek sesleri otomatik olarak baskılayıp, daha alçak sesleri yükselterek kullanıcının her seviyedeki sesi konforlu bir şekilde duymasını sağlar. SISI testi, bir bireyin 1 dB’lik değişimleri algılayabildiğini ortaya koyarsa, bu bireyin muhtemelen yüksek seslere toleransının düşük olduğunu ve cihaz kazancının dikkatle sınırlandırılması gerektiğini gösterir. Bu bilgi, odyoloğun cihaz programlama aşamasında hedef kazanç değerlerini ve maksimum çıkış düzeylerini (MPO) belirlerken yol gösterir.

Örneğin, iç kulak hasarlı (koklear) bir hastada SISI sonucu %80 çıktığında, odyolog bilir ki bu kişinin küçük şiddet artışlarına duyarlılığı yüksektir. Dolayısıyla bu kişiye verilecek işitme cihazında, yüksek sesleri hızla sıkıştırarak rahatsızlığı önleyecek bir ayar yapmak kritik olacaktır. Aksi takdirde, rekrütmanı olan bir kulağa lineer (sıkıştırmasız) bir cihaz verilmesi, kişi için ani ve rahatsız edici ses artışları anlamına gelebilir. SISI testinden elde edilen bulgu, bu riske işaret ettiği için, işitme cihazı uyarlamasında cihazın çıkış gücünü sınırlamak ve fazla amplifikasyonu önlemek gerekebilir. Ayrıca, SISI testinin frekans bazında uygulanabilmesi (her frekansa ayrı skor alınması) işitme kaybının hangi frekanslarda recruitment gösterdiğini ortaya koyar. Örneğin, sadece 1000 Hz’de %80 SISI pozitif, diğer frekanslarda negatif olan bir kulakta, rekrütman sadece belirli bir frekans aralığında olabilir. Bu durumda ilgili frekans bantlarında cihazın kazancı daha dikkatli düzenlenir.

Diğer taraftan, SISI testi negatif çıkan (yani 1 dB farkları algılayamayan) bir sensörinöral kayıp vakasında, kayıp koklear olmayıp retrokoklear kaynaklı olabilir. Bu gibi vakalarda işitme cihazından beklenen fayda farklıdır; genellikle retrokoklear patolojilerde distorsiyon ve anlaşılırlık problemleri daha öndedir. Dolayısıyla SISI testi negatif ise ve diğer testlerle de uyumlu olarak retrokoklear bir durum düşünülüyorsa, odyolog işitme cihazı uygulamasında beklentileri ona göre ayarlar. Cihaz sadece amplifikasyon sağlamakla kalmayacak, belki de hastanın dudak okuma, işitme rehabilitasyonu gibi ek yöntemlere ihtiyacı olabilecektir. Yine de SISI’nin asıl rolü koklear patolojiyi saptamak olduğundan, negatif bir SISI testinin işitme cihazı uyarlamasındaki katkısı daha çok “dikkat, bu hasta muhtemelen klasik bir koklear kayıp değil” şeklinde, yani dolaylı bir uyarıdır.

Son olarak, SISI ve benzeri supraliminel testler günümüzde işitme cihazı kullanıcılarının yüksek sese toleransını değerlendirmede de kullanılır hale gelmiştir. Özellikle hiperakuzi veya ses tolerans problemi olan hastalarda, cihaz amplifikasyonunun hangi düzeye kadar tolere edilebileceğini ön görmek için SISI testinden yararlanılabilir. Hiperakuzik bir birey, SISI testinde normal işitme eşiğine sahip olsa dahi yüksek yüzdeyle tepki veriyorsa, bu kişi cihaz kullanırken çevresel seslere karşı tahmin edilenden daha hassas olabilir. Bu bilgi, cihazın uyarlanmasında daha yumuşak bir sıkıştırma ve gürültü yönetimi stratejisi belirlemeyi gerektirir. Kısacası SISI testi, işitme cihazı uygulamalarında kişiye özel ayarların yapılmasına katkı sunan, iç kulağın ses duyarlılığına dair ipuçları veren bir araçtır.

Avantajları ve Sınırlılıkları

Avantajları: SISI testi, nispeten hızlı ve invaziv olmayan bir değerlendirme sunar. Uygulaması basittir ve klasik bir odyometrik test odasında kolayca yapılabilir. Özellikle koklear patolojilerin tespitinde oldukça duyarlı bir göstergedir – normal odyometri ile sadece işitme eşiğini ölçerken, SISI ile iç kulağın şiddet değişimlerine verdiği tepki ölçülebilir. Bu da tanıda ekstra bir boyut kazandırır. Örneğin Meniere hastalığı gibi koklea kaynaklı durumlarda SISI genellikle pozitif çıkarak tanıyı desteklerken, otoskleroz gibi iletim tipi veya retrokoklear tip kayıplarda negatif çıkarak ayırıcı tanıya katkı verir. Tarihsel olarak bakıldığında, SISI testi odyologların akustik tümörleri fark etmelerinde önemli bir rol oynamıştır; bu açıdan audioloji tarihinin klasik testlerinden biridir. Günümüzde de halen, bazı klinik protokollerde akustik refleks testleriyle birlikte kullanılarak sensörinöral kaybın doğasını aydınlatmada fayda sağlamaktadır. Ayrıca rekrütman varlığını objektif olarak göstermesi, işitme rehabilitasyonunun planlanmasında (özellikle koklear implant aday seçiminde veya ileri dijital cihaz ayarlarında) değerli bilgiler sunar. Hiperakuziyi fonofobiden ayırt etmek veya bir hastanın üst ses eşiğini (rahatsızlık düzeyini) öngörmek için de kullanılabilmesi, SISI testinin klinikte çok yönlü bir araç olduğunu gösterir.

Sınırlılıkları: SISI testinin bazı kısıtları ve dikkat edilmesi gereken noktalar da vardır. İlk olarak, testin uygulanabilmesi için işitme kaybının belirli düzeyde olması gerekir. Genel olarak işitme eşiği 40 dB HL’den iyi (daha düşük) olan frekanslarda SISI testi anlamlı sonuç vermez; zira normal veya hafif kayıplı bir kulakta 20 dB SL’de sunulan 1 dB’lik artışlar, kokleada rekrütman olmadığından algılanamaz ve test doğal olarak negatif çıkar. Bu nedenle SISI, en az orta derece (≈ ≥40 dB HL) sensörinöral kayıplarda uygulanması önerilen bir testtir. Benzer şekilde, işitme kaybı çok ileri ise (örneğin eşik >80 dB HL), testin doğruluğu düşebilir. Çünkü böyle durumlarda 20 dB SL demek, 100 dB gibi oldukça yüksek bir uyarı anlamına gelir ve bu seviyede kişi belki 1 dB’lik farkı hissedebilir ancak bu aşırı yüksek seslerin genel etkisinden de kaynaklanabilir. Nitekim kaynaklar, SISI testinin 60 dB HL üzeri mutlak şiddetlerde uygulanmamasını, çünkü çok yüksek şiddetlerin küçük farkları algılamayı kolaylaştırarak testi yanıltabileceğini belirtmişlerdir.

Bir diğer sınırlama, SISI testinin tamamen hastanın subjektif yanıtına dayanmasıdır. Dolayısıyla, testi yaptığınız kişinin işbirliği ve dikkat düzeyi sonuç üzerinde doğrudan etkilidir. Küçük çocuklar, bilişsel problemi olanlar veya konsantrasyon sorunu yaşayan kişiler SISI testinde güvenilir yanıt veremeyebilirler. Bu da testin bu popülasyonlarda kullanılamaması anlamına gelir. Ayrıca SISI, ara sonuçlar verdiğinde yorumu zor olabilen bir testtir. Örneğin %40 gibi orta seviyede bir sonuç çıktığında, bunun hafif bir koklear hasar mı yoksa retrokoklear bir duruma mı işaret ettiğini söylemek net değildir (bu yüzden %20-70 arası değerler “şüpheli” veya “belirsiz” kabul edilir). Böyle durumlarda mutlaka ek testler (ör. ABR, MRI, ya da diğer odyolojik testler) ile korelasyon yapmak gerekir. SISI testinin spesifikliği de mutlak değildir: Çok nadir de olsa, hiperakuzi gibi durumlarda koklear hasar olmadan da kişi 1 dB’lik artışlara duyarlılık gösterebilir. Bu nedenle SISI sonucu tek başına tanı koydurmaz; her zaman bütünsel değerlendirme içinde ele alınmalıdır.

Teknolojik gelişmelerle birlikte SISI testinin rutin kullanımı azalmış olsa da, sunduğu benzersiz bilgiler hala değerlidir. Günümüzde odyologlar SISI yerine bazen objektif metotları tercih etmektedir (örn. beyin sapı cevabı, otoakustik emisyonlar veya stapedius refleksi ölçümleri). Bu objektif testler, SISI’nin hedeflediği koklear vs. retrokoklear ayrımını dolaylı yoldan yapabilmektedir. Bununla birlikte, SISI testinin avantajı, bu ayrımı doğrudan iç kulağın davranışına bakarak yapmasıdır – yani işitme sisteminin “1 dB’lik farkı seçebilme” gibi ince bir performansını ölçer. Sonuç olarak, SISI testi uygun hastada ve doğru endikasyonda kullanıldığında değerli bilgiler sağlayan, ancak dikkatli uygulanması ve yorumlanması gereken bir odyolojik testtir. Bu testten elde edilen veriler hem tanı koymada hem de rehabilitasyon planını şekillendirmede kulak burun boğaz hekimleri ve odyologlar için yol gösterici olabilir.

Kaynaklar: Çok dilli literatür taramasından derlenmiştir (İngilizce, İspanyolca, Almanca, Fransızca kaynaklar) ve içeriğe uygun olarak Türkçeye aktarılmıştır. Her bir kaynaktaki bilgiler, SISI testinin farklı yönlerini (tarihçesi, prosedürü, klinik kullanımı, cihaz uyarlaması, avantajları ve sınırlılıkları) desteklemekte ve örtüşmektedir. Bu sayede hem akademik düzeyde doğrulanmış hem de anlaşılır bir bütünsel bakış sunulmuştur. SISI testi üzerine bu derleme, bir yandan uzmanlar için teknik detayı sunarken bir yandan da konuya aşina olmayan okuyucuların anlayabileceği sade bir dil kullanmayı hedeflemiştir.